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お薬リサーチ






薬剤師向け｜認知症シリーズ

アルツハイマー型認知症
薬局薬剤師が押さえる治療薬の要点

診療ガイドラインから、調剤・服薬指導の現場で本当に必要な「薬の知識」だけを抜き出して整理。

患者さん・ご家族にもわかる言葉でまとめています。

01どんな病気か

— 患者さん・ご家族への説明に使えるレベルで

約10年平均的な経過（ゆっくり進行）
−3〜3.5点／年認知機能の目安（MMSE）の低下
約8割行動・心理症状（BPSD）が出現

最近のもの忘れ→
日時・場所があいまい（見当識）→
段取りが立てられない（遂行機能）→
道に迷う・言葉が出にくい

BPSDで最も多いのは意欲低下（アパシー）。ほかに、うつ・物盗られ妄想・幻視・徘徊・興奮など。

02診断はどう行う？

— 薬剤師は深追い不要。用語だけ知っておく

診断基準DSM-5、NIA-AA基準
画像MRI＝海馬の萎縮／FDG-PET＝側頭・頭頂葉の代謝低下／アミロイドPET＝アミロイド蓄積
脳脊髄液Aβ42低下・タウ上昇がバイオマーカーとして有用
遺伝子APOE検査のルーチン実施は推奨されない（リスク因子であり原因遺伝子ではない）

03治療薬は4種類だけ

— ここが薬剤師の本丸

ChEI 3剤（ドネペジル・ガランタミン・リバスチグミン）＋メマンチンの計4剤。いずれも使用が強く推奨されています（推奨グレード1A）。効果は「治す」ではなく「進行を緩やかにする」——この前提を患者さんと共有します。

　 ドネペジル ガランタミン リバスチグミン メマンチン
作用 AChE阻害 AChE阻害＋
nAChR増強		 AChE／BuChE阻害 NMDA受容体拮抗
適応の重症度 軽〜中等度（5mg）
重度（10mg）		 軽〜中等度 軽〜中等度 中等〜重度
維持用量 5mg／重度10mg 24mg 18mg（貼付） 20mg
用法 1日1回 1日2回 1日1回・貼付剤 1日1回
半減期 70〜80時間 5〜7時間 3.4時間 60〜80時間
代謝・排泄 肝（CYP3A4/2D6） 肝（CYP2D6/3A4） 非CYP 腎排泄

※リバスチグミンは日本では貼付剤のみ。メマンチンは腎排泄のため、腎機能低下例では用量に注意します。

04病期別の選び方

— ガイドラインの治療アルゴリズム

軽度ChEIのうち1剤を選択。効果不十分・減弱・副作用で続けられないときは、別のChEIへ変更を検討。
中等度ChEI 1剤またはメマンチンを選択。不十分なら変更、またはChEI＋メマンチンの併用を検討。
重度ドネペジル（5mg→10mgへ増量）またはメマンチン、あるいは両者の併用を検討。

05併用のルール

○ 併用できるChEI＋メマンチン（作用機序が異なる）。中等度〜重度で認知機能・ADL・BPSDへの上乗せ効果の報告。
× 行わないChEI同士の併用は行いません。

※軽度〜中等度では、併用による上乗せ効果は乏しいとされています。

！服薬指導・安全管理の要点

  • ChEIは消化器症状（嘔気・嘔吐・下痢）に注意——だから「少量から時間をかけて漸増」。飲み始め・増量時に出やすいが、多くは慣れると伝える。
  • 急な自己中断はNG——中止で急速に悪化する例や、施設入所リスク上昇の報告（DOMINO-AD研究）。「効いている実感がない」での自己判断中止を防ぐ声かけを。
  • メマンチンは傾眠・めまいに注意——腎排泄のため腎機能低下時は減量を考慮。
  • 効果判定は長期視点で——「進行が緩やかになっているか」を家族と共有。

※ChEIは徐脈など循環器系の副作用にも注意（各製剤の添付文書参照）。

06リバスチグミンパッチという選択肢PICK UP

貼付剤は内服カプセルより副作用が少ないとされ、日本では貼付剤のみ。忍容性が良ければ9mg／日→18mg／日の1ステップ漸増も可能です。

ドネペジルからの「切り替え」データ（ガイドライン外の追加エビデンス）

悪心 3.8%パッチ切り替え後の発生率
嘔吐 4.2%パッチ切り替え後の発生率

効果減弱・忍容性に問題があった患者をパッチ（4.6〜9.5mg）へ切り替えた試験で、消化器症状は非常に低率。経皮吸収で血中濃度が急に変動しないことが理由と考えられます。

実務のヒント：内服で胃腸症状や効果減弱がみられる軽〜中等度の患者では、パッチへの切り替えが有力な選択肢。貼付剤特有の皮膚のかぶれには、貼付部位のローテーションを指導します。

※切り替え試験は主に海外データ（用量表記は海外の4.6／9.5mg。日本の貼付剤は4.5〜18mg）。適応・選択は個々の状態に応じて判断します。

07薬以外のケアも“橋渡し”を

— 患者・家族に案内できると価値が高い

BPSDには薬物療法より非薬物療法が優先。本人が進んで参加できることが大切です。

認知刺激療法運動療法回想法音楽療法

ケアの考え方

パーソンセンタードケア（本人の視点を尊重）バリデーション（共感的に寄り添う）ユマニチュード

相談先（介護保険は40歳以上が対象）

地域包括支援センター＝最初の窓口認知症疾患医療センター成年後見制度認知症の人と家族の会

薬局でこうした制度を一言案内できると、ご家族の負担軽減につながります。

★薬剤師の関わりどころ・まとめ

  • 正しい漸増と継続支援＝進行抑制薬の効果を引き出す土台
  • 消化器症状のマネジメント＝ChEIの飲み始め・増量時に重点的に
  • 自己中断を防ぐ＝急な中止は急速悪化・施設入所リスク
  • 剤形という選択肢＝胃腸症状や効果減弱時はリバスチグミンパッチを
  • ケア・社会資源への橋渡し＝家族の負担を軽くする一言を

出典

本記事の本文は、診療ガイドライン（認知症疾患診療ガイドライン 第6章「Alzheimer型認知症」）をもとに、薬局薬剤師向けに要点を抜粋・再構成したものです。

リバスチグミンパッチへの切り替えに関する追加データ：Sadowsky CH, et al. Int J Clin Pract. 2010；64(2)：188-193.「Safety and tolerability of rivastigmine transdermal patch compared with rivastigmine capsules in patients switched from donepezil」

本記事は薬剤師の知識整理および一般の方の理解を目的とした教育的コンテンツであり、個別の診断・治療・服薬の判断に代わるものではありません。実際の薬物療法は患者さんの状態に応じて医師・薬剤師が判断します。気になる症状や薬の変更は、必ず主治医・かかりつけ薬剤師にご相談ください。


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